临床医师的诊断思维和技术路线

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一、临床医师诊断思维能力培养的重要性 

   “临床医学, 首重诊断”,而诊断之给出是需要通过医生的思维的, 因为诊断是思维的产物。一个再高明的医生, 只要失去了思维活力, 他是说不出什么(好的) 诊断来的。有学者分析统计, 误诊与不正确思维有关的占40%,因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则占58.8 %,误诊病例中有70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的,因此, 我们应当加强对临床医师诊断思维能力的培养。人类思维大体上分作3 : 形象思维、抽象思维与灵感思维。形象思维又称直感思维, 抽象思维又叫理论思维、逻辑思维, 而灵感思维则是一种潜意识思维, 俗称“顿悟”, 在医生的疾病诊断活动中都有所展现。一般说来, 最早使用到的是形象思维, 继而是抽象思维, 并一直行使到包括疾病因素、社会因素、心理因素在内的个体性诊断的确立, 故其为诊断思维中的主体思维, 而灵感思维则常于思路闭塞时出现。临床思维方法是医生认识疾病和判断疾病过程中所采用的推理和逻辑方法, 正确的临床思维是理论和经验在具体病人身上的结合。

二、临床医学诊断思维特性

    诊断思维是指临床医师在医学实践和临床医疗以及医学研究中, 通过医务人员的感觉、知觉和表象等在就医者疾病与健康的感性认识基础上, 经过思考、概括反映的理性认识。它具有以下几个特征:

1. 个体性

虽然疾病有其共同特征和规律, 但它在每一个患者身上的具体表现都常常有特殊的个体性, 事实上, 没有两个表现完全相同的病人。

2. 动态性

医护人员的临床思维不是一次完成的, 而是反复观察、反复思考、反复验证的动态过程, 随着病程的发展, 可能要改变或增加诊断。

3. 时间性

医护人员的临床工作, 涉及对危重病人的救死扶伤, 时间就是生命, 紧迫性高, 有时必须在资料不完全的情况下迅速做出决断, 这就决定了临床思维有极灵敏、快速的思考反应能力。

4. 医患互动性

在临床医疗活动中, 似乎医护人员是认识的主体, 患者是认识和行动的客体, 但是患者是有主观能动性的人, 他的体验,叙述的选择性、准确性都有主体意识, 而且会影响诊断的是否及时、正确。因此, 必须正确辩证的认识患者的主体性和客体性及医患之间的互动性。

三、诊断思维的常见缺陷

1. 思维片面

有些医师在接诊病人时往往不能对病史、查体及检查进行全面细致地分析, 思路不开阔, 把自己的思路局限在熟悉的、有限的病症上, 考虑问题过于狭窄, 造成诊治失误。

2.先入为主

这种思维往往凭借主观印象对疾病进行诊断, 对符合自己印象的病史、体征及检查结果尤为重视, 对不符合自己印象的结果却有意或无意的淡化处理, 这种思维往往将医护人员引入歧途。

3.简化思维

过分依赖先进的检查手段, 并由此直接得出疾病的诊断结果, 而不是结合临床进行通盘考虑, 将复杂的诊断过程简单化, 导致诊断不准确、不全面。

四、临床诊断思维能力培养与提高

1.诊断思维的程序:

(1)是什么? (是什么疾病所引起的) ;

(2) 为什么? (为什么是这个病,你的依据是什么,也就是说这个病的病状、体征、辅助检查是否符合所诊断疾病的临床特征) ;

(3) 怎么办?

    要学会程序化诊断步骤,以缩小鉴别诊断的范围,尽快明确诊断。如肝外梗阻性黄疸的诊断步骤。首先明确梗阻的部位,肝门部梗阻无胆囊肿大,B 超检查肝内胆管扩张,肝外胆管无扩张。第二步,根据梗阻部位确定鉴别诊断的疾病,肝门部梗阻以恶性肿瘤多见;胆总管下端梗阻常见三种原因: (1) 结石; (2) 壶腹周围恶性肿瘤; (3) 炎性狭窄。第三步,根据病史、体征、已有检查结果判断具体什么病可能性大,下一步需做什么检查明确诊断。这样能缩小鉴别诊断范围,根据病人临床特征及各类辅助检查的优缺点,选择合理的进一步诊断措施。

2.科学的诊断思维方法

    医护人员读点哲学是很有益处的。临床诊断不能只看一角不看整体;只看现象不看本质;只看现在不问过去,孤立的、静止地看问题,而要用联系和发展的观点全面地看、辨证地看,才会站的高、看的远,抓住本质、切中要害。

3.在实践中检验和修正诊断

    从某种意义上说,最好的老师是自己;最好的学习方法是从自己的痛苦经历中学习。所谓失败是成功之母,打一仗进一步,讲的都是这个道理。临床诊断思维能力是个逐渐提高的过程,对每一次诊断都要善于“回头看”,对的要多想想对在那里;错的,要善于吃一堑长一智。需密切观察病情变化,善于发现疑点,对发现的问题力求作出合理的解释。特别在会诊时要有主人翁意识,把会诊病人当作自己分管病人对待。

4.善于结合辅助检查结果,在对比鉴别中提高

    各种辅助检查手段固然对临床诊断是不可或缺的,但不能过分依赖和轻信。要了解各种辅助检查局限之处,也要知道各类辅助检查会有假阳性和假阴性。要善于结合辅助检查结果来分析判断,二者相符的,可放心地作出判断;两者相悖时,一定要多问几个为什么,去伪真,固真谛。

5.拓宽自身的知识面  牢固掌握基础医学知识

    做一名临床医生, 除医学专业外, 还应主动了解更多的知识, 包括一般的自然科学和社会科学知识, 生活知识和社会经验等。这些知识粗看上去似乎与诊断疾病并没有直接关系, 但它随时可能有助于医生在诊断过程中拓宽思路。对解剖、组织、生理、生化等基础医学功底要扎实,能随时结合实际灵活应用, 对分析和解释疾病的临床表现, 有非常重要的作用。

采集病史要有技巧

    医生收集病史, 决不是简单地听患者讲述并记录,也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程, 应该是医生充分运用自己的所有知识, 调动全部感知能力, 高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面, 筛取各种可能有意义的病情资料, 进行及时的分析思考, 本质上是一种探索的过程。即在了解病史过程中, 医生可以随时产生某种诊断印象, 但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有的想法, .

查体要认真而有明确目的

    有关物理诊断的理论和操作技术不属本文讨论内容。在此仅着重说明它在临床思维中的地位。通过收集病史, 医生对病情已有初步了解, 产生了诊断的设想, 但对诊断是否能成立尚难以确定。通过查体寻找阳性或阴性体征, 即可使诊断更加接近实际病情。这种有明确目的的查体, 要既全面又有重点。所谓重点, 指对在收集病史过程中发现的疑点要着重查, 对与疑点有关的体征无论是阳性或阴性都要做出有把握的结论。这对诊断有重要意义。

全面理解和合理解释各种检查  正确处理医学高技术与临床诊断思维的关系

    虽然有不少病例可通过病史及查体而建立诊断,但只要有条件, 医生总还希望能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下, 这种支持是完全必要的, 它能使诊断更加可靠, 更加客观和便于量化。不过, 这需要临床医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。医生如果缺乏这方面的知识, 在个别情况下反可导致错误诊断器械检查是临床医生感官的延长, 视野的扩大, 有助于医师克服获得临床资料的表面性和模糊性。随着医学技术的发展, X 线、CTMRIPET、超声波等已成为诊断的重要工具。随着医学高技术在临床医学和基础医学中的广泛应用, 极大地提高了对疾病的诊断和治疗水平, 增强了患者战胜疾病的信心和勇气。医学高技术的进步, 不但得到了对疾病深层次的认识, 也对传统检查手段和临床思维方式给予有力的冲击和挑战。在临床医学高技术的应用实践中, 必经从宏观到微观、循序渐进, 在具体处理问题时应充分收集详细的诊断信息, 灵活地运用以下三大基本原则, 即整体性原则、最优化原则及动态相关性原则。