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本期沙龙于9月26日、10月5日线上进行，就1例未得到规律服药及饮食运动等非药物干预的2型糖尿病患者进行讨论，中美全科医生从糖尿病诊断评估、患者教育、并发症预防等方面进行探讨，敬请关注。
主诉及现病史 患者女性，71岁，玻璃厂退休工人，于2015年1月14日来我院就诊。主诉体检发现血糖升高6年，体重减轻1年。
现病史 6年前体检时发现血糖升高，空腹血糖(FBG)8.4mmol/L，无多饮、多食、多尿，随后到北京民航总医院就诊，经过相关检查后诊断为2型糖尿病。当时给予盐酸二甲双胍250mg，tid及阿卡波糖片50mg，tid口服降糖治疗，由于口服药物后出现腹泻及腹胀等不适，现已自行停止服用药物。在近1年内患者体重减轻约3kg，并出现口渴及乏力。患者自发病以来，未控制饮食、无规律运动，也未定期监测血糖，精神可，二便正常。
查体
身高160cm，体重80kg，体质指数(BMI)31.3kg/m2，血压130/70mmHg。神清语利，双侧颈动脉听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动减弱，双足皮肤颜色及温度正常，双下肢痛温觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
空腹血糖(FBG)14.3mmol/L，餐后2小时血糖(2hPBG)16.4mmol/L。
初步诊断
1.2型糖尿病。2.糖尿病周围血管病变?
(该病例由北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生提供)
作为全科医生首诊，首先需要进行完整的评估
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：以上为全科医生第一次门诊接诊时获得的信息，大家看看还需要了解哪些信息?
美国休斯敦全科医生姜楠：肝、肾功能是否正常?
北京市西城区德胜社区卫生服务中心刘向红医生：患者于6年前经正规医院明确诊断为2型糖尿病，由于未得到规律的服药及饮食、运动等非药物干预，而导致目前FBG、2hPBG增高。请问姜岳医生，患者有无心脏、肾脏、脑、眼底等临床伴随症状?最近3个月内的糖化血红蛋白、肝肾功能、心脏、眼底、双下肢血管超声等检查数据有没有?情绪睡眠情况如何?生活方式(比如饮食情况、烟酒使用情况)如何?家庭和谐情况如何?患者经济状况怎样?
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：作为全科医生首诊，首先是需要提供完整的评估。要从生理、心理、家庭、社会方面进行评估，患者为什么依从性不高。
北京协和医院普通内科沙悦医生：患者因胃肠道反应停药后有没有复诊，或者是否有医生随访?还是6年后才再次就诊?
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：患者在三级医院就诊后就回家了，之后有去中医科看过腰疼，没有人关注她的糖尿病。患者没能接受连续性的管理，是其停药的原因之一。
美国新奥尔良全科医生郭伟：患者因胃肠道药物反应停药，这提示我们医生应提前跟患者讲解清楚是什么药、有何作用、可能的不良反应有哪些，让患者心中有所准备。防止患者因为药物常见才不良反应，自行停药。另外家庭医生应定期随访。
@吴泰雍：建议完善眼底、尿微量白蛋白、血肌酐、颈动脉和下肢动脉B超以及周围神经筛查。
@雨露露：需要全面评估大血管、微血管目前状态以及周围神经有无病变。评估生活方式，给予合理方案后跟进、督促、观察，然后再评估调整方案，这是动态的过程。
姜岳医生补充的患者资料
现病史 因口服药物后出现腹泻及腹胀等不适，间断口服药物治疗1年，5年前因不能忍受药物反应自行停药，近1年内患者体重减轻约3kg，并出现口渴及乏力，无视物模糊，无肢体麻木、发凉及疼痛，无头晕、心悸等。患者自发病以来，未控制饮食及规律运动，也未定期监测血糖，精神可，二便正常。
既往史 否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)等遗传病。否认食物及药物过敏史。于1998年行胆囊摘除术。预防接种史不详。患者常因腰痛到中医科就诊。
个人史 生长于北京，无疫区居住史，无放射性物质及毒物接触史。否认吸烟饮酒史。适龄结婚，配偶体健，顺产2子1女，子女均体健，现与配偶两人一起生活。
生活习惯饮食 嗜油腻，一日三餐，主食约350g/d，每日进食蔬菜量较少(约100g)，平素很少外出就餐。平时运动无规律，偶尔散步，每次约20分钟。无吸烟饮酒史，家中无吸烟人员。
家族史 父母已故，均无高血压、糖尿病等慢性病，否认高血压、糖尿病家族遗传病史。心理方面患者及家属对疾病的认识不足，患者对医生缺乏信任，未了解患者期望值。
辅助检查 腹部超声示脂肪肝、胆囊摘除术后。糖化血红蛋白(HbA1c)10.52%。尿常规示尿糖2+。入院后再查FBG13.09mmol/L，总胆固醇(TC)5.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-L)3.98mmol/L。心脏彩超、骨密度检查、甲状腺功能无异常，心电图大致正常。
最终诊断 2型糖尿病，糖尿病周围血管病变?高脂血症，脂肪肝，胆囊摘除术后。
从患者能理解的角度向其解释症状
美国新奥尔良全科医生郭伟：大家讨论下如何告诉患者，为什么会有目前这些糖尿病症状。
北京协和医院普通内科沙悦医生：如何告诉患者很重要，首先要知道患者的想法。
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：这例患者自行停药主要是没有人给她解释服药后的不良反应以及如何处理。因为没有人同她详细讲解糖尿病知识，她来了就应该抓住机会详细讲解。从关心患者的角度出发去解释目前的症状，给患者以治疗的信心。
@吴泰雍：可以从能量代谢的角度告诉患者为何出现这些症状。糖尿病主要是由于胰岛功能的问题，葡萄糖不能充分利用，机体就会为了维持基本生命活动而消耗蛋白质和脂肪来供能。人体缺乏被充分利用的葡萄糖，导致错误地多食。葡萄糖不能在细胞内充分氧化，只能在血液中经循环排出体外，所以尿糖就高了。
贵州省贵阳市花溪区瑞华社区卫生服务中心张少武医生：患者的血糖高，导致多尿、口渴，葡萄糖不能充分利用，引起体重减轻。告诉患者，控制好血糖可以改善症状，减少并发症。
美国新奥尔良全科医生郭伟：现在我来扮演患者，假如我没有医学知识，如何告诉我存在这些症状的原因。@雨露露：可以举周围人例子，把糖尿病不控制血糖的严重性“白水话”讲给他。
美国休斯敦全科医生姜楠：我经常告诉患者糖尿病的并发症，比如严重的会有肾衰竭要透析、截肢及失明。
北京协和医院普通内科沙悦医生：患者的理解程度差异巨大，不要讲半天根本就是医生想讲的，而不是患者想要的或他能够理解的。
美国康涅狄格州全科医生孙佩芳：我是这样给患者解释为什么会有糖尿病的。有些患者由于年龄大了，身体利用和消化血糖的能力减弱，活动量也随年龄减少。所以，如果我们还是像年轻时一样吃东西，就可能会导致糖尿病。
美国新奥尔良全科医生郭伟：我会这样跟我的患者说。糖尿病血糖升高是什么意思呢?如果在一杯水放了很多糖，再把一个苹果丢在这杯水里，过几天后会看到怎样的现象呢?我的患者肯定会告诉我就跟蜜饯一样。美国这边有黄瓜和腌黄瓜，我会告诉患者正常的就像黄瓜，血糖高的就像腌黄瓜，腌黄瓜的水分里糖、盐浓度很高。当血液里糖浓度很高，会造成周围血管壁的细胞壁硬化，就跟腌黄瓜一样。血液是供应全身的，全身各处都会出现细胞浓缩脱水，进而刺激神经中枢告诉身体需要喝水。喝了太多的水，自然会造成多尿。患者希望我们用简单的方式告诉他“为什么”，作为一个在美国的家庭医生，所花很多时间都在跟其解释“为什么”。所有问题都解答了，患者自然更愿意遵循医嘱。
美国休斯敦全科医生姜楠：和患者解释的时候，对于不同文化层次的人，解释的方法和语言是有区别的。@雨露露：每个人的接受程度不同，医生要随时调频。
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：就怕患者不问为什么，他不重视。
北京协和医院普通内科沙悦医生：郭医生用现实举例白话说明非常好，但可能患者又说，“大夫，我不懂，啥叫血管壁、葡萄糖……”我们只对有需求的患者讲病理生理知识，像郭医生那样用现实生活常见事情举例，以我的经验，多数国人就诊目标不是把自己变成专家。我们要引导患者重视、理解疾病危害，把宣教重点放到如何做对患者自己最好。
@万力健：国内很少有患者会问为什么会导致这些症状，患者会问“血糖这么高，是不是糖尿病”“需不需要吃药”“真的是终生服药吗，有什么无需终生服药就能好的方法”。
贵州省贵阳市花溪区瑞华社区卫生服务中心张少武医生：其实，患者虽然不懂医学专业知识，但他可以从与医生的讲解交谈中，知道这个医生是否值得信任。
糖尿病患者管理如何做?
贵州省贵阳市花溪区瑞华社区卫生服务中心张少武
医生：应该说，现在高血压、糖尿病等慢性病都属于“数字疾病”，诊治都比较成熟，有很多指南、规范、专家共识的标准可以对照，关键还是如何在日常工作中去管理好患者。
北京市西城区德胜社区卫生服务中心刘向红医生：平时我们接触的患者还是“听话”的多，关键是看医生团队能否真正把他们管理起来，不遵医嘱“难缠”的另当别论。今天讨论的是遇到这种情况，家庭医生该用什么办法对待。
美国康涅狄格州全科医生孙佩芳：我会以这样的方式开头，“我有个患者经过努力，糖尿病可以很好控制”，这样患者可能有兴趣。
@吴泰雍：我们目前的管理模式其实是很令人沮丧的，我建议用“共同照护”，台湾地区糖尿病管理也这样提。此外，糖尿病管理要从医生自身做起，把自己也当作一个糖尿病患者，同样进行生活方式改变，换位思考、身体力行。试想一个腆着大肚子、抽着烟的医生和患者说要减肥、戒烟，这样有说服力吗?
北京协和医院普通内科沙悦医生：把自己也当作一个糖尿病患者，同样进行生活方式改变，真能这样，就能体会到患者遇到的重重困难，就可以提醒自己时时关怀帮助而不是责备不解了。
@李英杰[内分泌]：生活方式的改变是“逆人性”的，多年的习惯不是那么容易改变的，需要患者的毅力与医生的耐心。国内我们有多少医生能有时间，每次为患者提供半小时以上的知识教育?另外，教育的时候，是否单凭一张嘴来说，还是采用宣教室、图像、视频、PPT等形式?哪些内容适合单独教育，哪些适合小组教育?针对不同的知识层面患者、初发患者、相同并发症者患者、同为胰岛素使用者进行分层教育。
美国新奥尔良全科医生郭伟：我们家庭医生和其他专科是直线联系的，大家一起管理。首先要让患者听从医生。一旦发现糖尿病，我们会告诉患者，并问一些相关问题和症状。当你说出患者没有告诉你的症状时，他们会开始对你认可。医生要告诉患者为什么知道他有那些症状，还要告诉患者以后可能出现的症状。这时候你有机会和患者沟通，患者会听你的。我们要鼓励患者，告诉他得了糖尿病是可以治疗的，向他解释为什么会得糖尿病，就他的体质如何饮食、生活习惯如何调整，还要告诉患者下次就诊时可能会有指标改善。你花时间给患者，患者就会还你以信任。
美国康涅狄格州全科医生孙佩芳：我们美国医生是这样做的，先根据患者的知识程度介绍糖尿病，然后开始注重以下两点：①让患者增加运动，注意控制饮食的质和量，也会介绍患者参加糖尿病讲座;②会告诉患者适当情况时开始用药，比如我对中年人说HbA1c6.5以上考虑用药，老年人HbA1c7.0以上用药，这样患者心中就有数了，当然数值上下浮动可因人而异。之后我们会教患者怎样手指测血糖，告诉他什么是低血糖症状。大多数患者会选择调整饮食，医生要以鼓励为主，同时告诉患者3个月随访，于下次就诊前1周验血。患者来时我们已经有结果，患者也会有动力来随访。经过一段时间几次随访，一些患者能很好缓解症状，但对大多数老人逐步开始用药与饮食控制双管齐下。老年人通常多种慢性病共存，需要因人而异，根据同时患有的慢性病及个体情况，综合评估后选择使用加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、加强血脂控制、使用小剂量阿斯匹林等。再往下就是糖尿病并发症的预防。
美国马里兰州全科医生崔巍：还有一点体会是，全科医生不能仅仅坐在诊所里面看患者，就患者教育这一部分，不可能通过就诊短短的时间完成。糖尿病的重要性、各种并发症、预防和治疗的常识需要通过宣传资料、媒体或是讲座的形式传递给患者。患者有基本常识后，和医生的沟通就容易一些。美国医学界在这方面已经做了大量工作，
正确的医学知识很容易可以查到。我通常给华人准备些中文资料，去社区(比如中文学校、教会或老年活动中心)举办定期讲座。这样的活动没有多少短期利益可言，需要一些奉献精神和对全科这个职业的喜爱以及对社区的关心，同时需要一个团队来做。我觉得可以有一些年轻人参与，比如对医学感兴趣的学生，可以邀请一些当地的专科医生做指导。做这样的教育，有一个前提需要强调的就是统一的诊断治疗标准。如果没有全国的统一治疗标准，至少要在本社区内部达成共识。同时可以注意进行临床实验的设计，以便总结经验，指导今后改进措施。
糖尿病并发症的预防如何做起?
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：这个病例我们筛查出来的结果，主要的并发症是血脂异常和肥胖。
美国新奥尔良全科医生郭伟：除了双侧足背动脉搏动减弱以外，还有没有其他阳性体征要考虑并发症的?有没有检查末梢神经情况?
美国北卡罗来纳州老年医学和临终关怀医学培训中心主任曹青医生：患者的视力有无变化?有无尿蛋白?
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：患者体格检查除了体质指数(BMI)偏高，没有其他问题。在病史里提到过，患者除了服用二甲双胍和阿卡波糖出现不良反应停药以外，没有再服用其他降糖药。
美国新奥尔良全科医生郭伟：我们知道糠尿病最常见的3个微血管并发症是眼底病变、神经病变、肾脏病变，这3种并发症是可以通过严格血糖控制来延缓发生或得以控制。
贵州省贵阳市花溪区瑞华社区卫生服务中心张少武医生：需要关注糖尿病慢性并发症。糖尿病确诊以后，至少应每年评估心脑血管病变的危险因素，包括心脑血管现病史及既往史、年龄、危险因素(吸烟、高血脂、高血压、家族史和肥胖)、肾脏损害、是否存在心房颤动等。
美国新奥尔良全科医生郭伟：姜岳医生请介绍一下你们在随访中对并发症是如何预防和控制的。
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：在随访中，我们还是通过问诊、体格检查，加上一些相应的辅助检查，对并发症进行筛查。
美国新奥尔良全科医生郭伟：我们要求患者一年要进行1次眼底检查，因为糖尿病视网膜病变是成人致盲的主要原因之一。
美国休斯敦全科医生姜楠：我们每6个月对患者进行1次尿微量白蛋白检测。
北京广仁医院内科黄萍主任医师：查尿微量白蛋白会很方便，患者对肾脏问题一般非常重视，因而会对糖尿病的治疗随访控制重视起来。随着血糖控制，尿微量白蛋白明显减少，患者依从性会得到明显改善。
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：眼底检查确实很重要，但是有的社区不一定有这个设备和技术。
美国新奥尔良全科医生郭伟：如果没有，可以考虑用眼底镜观察眼底动静脉，看有无硬化、变形、狭窄等。糖尿病也是成人肾衰竭的主要原因之一。使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对血压控制、肾脏保护很重要。同时要查尿微量白蛋白，至少一年1次。
贵州省贵阳市花溪区瑞华社区卫生服务中心张少武医生：其实，能把糖尿病患者的血糖、血压、血脂管理控制好，就能极大地减少并发症。
美国休斯敦全科医生姜楠：姜岳医生，你们每次看患者是否都会检查脚?
北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生：按照基本项目规范的要求，每次都必须检查足背动脉，用触诊法。
北京广仁医院内科黄萍主任医师：我每次门诊都会摸足背动脉、看脚趾，有患者特别是新患者会感动。重要的是在开始时对患者说，“虽然您现在还没有严重的并发症，比如心脏病、脚溃疡、全身浮肿、半身不遂，但是血糖如此高，您随时面临这些糟糕事情。”国内患者常常凭感觉做事，所以患者会说“我感觉还好，有这么严重吗?”我常常会说人体的心、肝、肾、血管都是人体内的“雷锋”，只要它能干就不会让你难受，但是一旦它累坏了，比如你的血糖如此高这些脏器就被像糖蒜一样腌着干不动了，到那时候医生也很难帮助你完全恢复健康。患者听了这些话会慢慢理解，重视定期随访，甚至主动问“我下次什么时候来”。此外，要从全科医生角度把随访评价内容烂熟于心，根据患者实际情况逐步筛查。