2013-2014年美国分别发表了2个指南或建议，包括2013年10月美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)联合发布的《降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险成人血胆固醇治疗指南》和2014年
美国国家脂质学会(NLA)独自发表的《以患者为中心的
血脂异常管理建议》(简称《建议》)，这两个文件虽然有许多一致的观点，但也存在一些差异。本文对NLA《建议》做以下
解读。
NLA《建议》由美国血脂异常领域的专门学术机构――美国国家脂质学会(NLA)制定，最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南，其证据来源包括随机对照研究(RCT)，包括主要终点研究、亚组分析和列队分析，以及流行病学、机制和基因的研究等。由于该管理建议是在2013年ACC/AHA指南颁布后不久在网上发布的，因此受到更为广泛的关注。
该《建议》的制定流程较为合理，首先由专家组制定一份草案，在网上公开接受其他专家或组织的评论意见，专家组成员在接受所有的评论意见后，总结整理出版执行摘要，并出版建议的完整报告。
《建议》继续沿用ASCVD的名称，以降低ASCVD风险为干预目的。与ACC/AHA指南相比，NLA《建议》中ASCVD的定义更详细、更广泛，包括心肌梗死或其他急性冠状动脉综合征、冠状动脉或其他血运重建、短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性卒中、动脉粥样硬化性外周动脉疾病、其他动脉粥样硬化疾病(例如肾动脉粥样硬化、动脉粥样硬化性动脉瘤、≥50%狭窄的颈动脉斑块)、影像学证实的动脉粥样硬化证据(例如冠脉血管造影、负荷超声心动图、核素扫描、冠状动脉钙化积分≥300agatston单位，或≥75%百分位)。
《建议》主要精髓
在于更关注致动脉粥样硬化性胆固醇水平升高(HDL-C和LDL-C)是动脉粥样硬化发展的原因，动脉粥样硬化进展是绝大多数ASCVD事件发生的关键原因，并提出降低致动脉粥样硬化胆固醇水平可相应程度降低ASCVD风险，降胆固醇的方式包括生活方式干预和药物治疗。
《建议》根据胆固醇和甘油三酯的水平进行分级(表1、2)，无论是否用药，生活方式干预对于血脂异常患者预防ASCVD都极其重要，根据ASCVD事件的绝对危险程度决定治疗强度，风险评估应包括中期和长期/终身ASCVD风险。他汀是降低ASCVD风险的主要治疗药物，对于其他ASCVD危险因素也应该进行适当的管理。
在治疗靶标方面，《建议》提出血脂异常治疗的主要目标为非HDL-C和LDL-C，前者优于后者;次要目标(可选)为ApoB。此外，若甘油三酯(TG)水平≥500mg/dl，则主要目标是使TG<500mg/dl，其目的是预防胰腺炎。HDL-C是评估ASCVD风险的重要危险因素，但不是治疗目标。《建议》提出ASCVD的高危或极高危人群包括1型或2型糖尿病患者、慢性肾脏病(CKD)≥3期患者、LDL-C≥190mg/dl者和已经患ASCVD者。此外，《建议》提出对高危、极高危以外的人群进行风险评估，ASCVD的主要危险因素包括：①年龄(男性≥45岁，女性≥55岁);②早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史(男性一级亲属<55岁，女性一级亲属<65岁);③吸烟;④高血压;⑤低HDL-C(男性≤40mg/dl，女性≤50mg/dl)。
NLA《建议》治疗方面强调的内容
强调1：临床决策以患者为中心首先对患者进行ASCVD的风险评估，根据患者的具体情况设定合适的治疗目标，在此基础上选择合适的药物，同时需要考虑药物相互作用、可能的不良反应以及患者的偏好等问题。
强调2：生活方式改善是基石强调生活方式改善的重要性，包括鼓励中等体力活动、减少饱和脂肪和胆固醇摄入、若超重或肥胖则应鼓励减重等。在生活方式干预不能使血脂水平得到有效降低的情况下，应强化生活方式干预，包括加强第一次就诊的推荐、考虑增加植物固醇、增加黏稠纤维、咨询营养师等。若经强化生活方式干预仍不能使血脂水平达标则考虑加用药物治疗，强化体重管理和体力活动，监测患者对生活方式干预的依从性。即使对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善仍须同时开展。
强调3：药物治疗中他汀的重要作用对于需要接受调脂治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段。药物治疗应使非HDL-C和LDL-C达到目标值，若患者基线致动脉粥样硬化胆固醇水平非常高，难以达到目标值，则可将非HDL-C和LDL-C降低至少50%作为替代目标;当LDL-C<40mg/dl，若患者能够耐受，应继续他汀治疗。
降胆固醇药物治疗流程的推荐是若无禁忌证，应采用中或高强度他汀作为起始治疗，合理的方法是起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值。考虑加用其他调脂药物的前提是最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标。对于他汀不耐受患者，可以考虑减量或换用其他他汀或采用替代疗法(例如隔天使用他汀)，若经上述治疗后仍不能耐受他汀，则可以考虑更换降脂药物种类或联合治疗。但是TG本身不是治疗目标，对于TG≥500mg/dl者，一线治疗是使用降TG的药物(例如贝特类、Ω3脂肪酸、烟酸类)，预防急性胰腺炎;若TG为200~499mg/dl，他汀仍可作为一线药物，以非HDL-C和LDL-C为目标。
NLA《建议》要点总结
